Ce se poate ascunde în spatele unei anemii la pacientul vârstnic? – caz clinic

Este vorba despre un bărbat în vârstă de 76 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială gradul II și fibrilație atrială permanentă în tratament cu anticoagulante orale de tipul antivitamina K (Sintrom – menționăm că pacientul nu determina periodic INR-ul (Citește articolul: Ce este INR-ul?). La momentul internării INR subterapeutic), ce a fost internat pentru agravarea semnelor și simptomelor de insuficiență cardiacă (agravarea dispneei de fond la eforturi din ce în ce mai mici, până la dispnee de repaus, senzația de sufocare la întinderea în pat, pacientul fiind nevoit să doarmă pe mai multe perne în șezut, atacuri de dispnee în cursul nopții ce trezesc pacientul, umflarea picioarelor), în contextul unei anemii moderate.

Indicii eritrocitari și investigațiile suplimentare au identificat o anemie hipocroma microcitara hiposideremica (anemie feripriva), ce poate fi întâlnită în cazul pierderilor de sânge. La o anamneză mai atentă pacientul menționează că a prezentat scădere ponderală importantă și multiple scaune melenice (melena reprezintă eliminarea prin scaun a sângelui digerat, de culoare neagră și aspect lucios) în urma cu 2 luni și la acel moment a prezentat fenomene de insuficientă cardiacă, ce au dus la internarea acestuia într-un spital teritorial.

Pentru a evalua pacientul, există o serie de simptome care trebuie revizuite după sângerarea gastrointestinală. Acestea includ prezența disconfortului abdominal, pierderea în greutate, istoric de sângerări, rezultate anterioare ale colonoscopiei și simptome de anemie (slăbiciune, oboseală, amețeli).
Mai multe medicamente cresc probabilitatea de sângerare, inclusiv antiinflamatoare nesteroidiene (AINS – ibuprofen, naproxen, ketoprofen etc.), antiagregantele (aspirină, clopidogrel, ticagrelor), anticoagulant (acenocumarol, anticoagulante noi, heparină cu greutate moleculară mică și heparina). Boala hepatică cronică datorată consumului excesiv de alcool poate provoca, de asemenea, sângerări.

Anemia alături de o scădere ponderală în ultimele luni sunt un semnal de alarmă și ridică suspiciunea unei neoplazii, cel mai frecvent cu localizare digestivă. Având în vedere prezența scaunelor melenice se suspectează proveniența din partea superioară a tubului digestiv – esofag, stomac sau duoden. De aceea, la momentul respectiv, pacientului i s-a efectuat o endoscopie digestivă superioară, ce a identificat gastrită antrala erozivă și duodenită eritematoasă, fără a identifica însă surse de sângerare activă.

La internare i s-au efectuat o radiografie cardio-pulmonară, ce a decelat pleurezie (apă la plămâni) în cantitate mare bazal dreaptă și modificări interstițiale difuze bilateral, un ECG ce a identificat un traseu în fibrilație atriala, fară alte modificări și o Ecocardiografie transtoracica, ce a obiectivat o boală valvulare, ce nu face subiectul prezentării și nu afectează conduita terapeutică, contractilitate normală, fară modificări de cinetică segmentară, cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng prezervată.

Pentru a identifica posibila sursă a sângerării s-a repetat endoscopia digestivă superioară ce a decelat gastrită antrala papulo-erozivă și, ulterior, s-au completat investigațiile cu o endoscopie digestiva inferioara unde la nivelul rectului mediu s-a vizualizat un polip sesil cu margini neregulate de aprox. 7 mm, de la nivelul căruia s-au recoltat biopsii.

Colonoscopia rămâne metoda de elecție pentru diagnosticul și tratamentul polipilor colonici (rezecția acestora). În cursul acestei investigații, medicul va introduce prin orificiul anal un tub subţire flexibil prevăzut cu o sursă de lumină şi cu o cameră video în vârf, cu ajutorul cărora se poate vizualiza interiorul intestinului. Biopsierea reprezintă prelevarea de fragmente de țesut în vederea caracterizării microscopice a țesutului și depistarea leziunilor precanceroase sau canceroase. Doar excizia în totalitate a polipului urmată de examenul  histopatologic exclude malignizarea.
Cu cât un polip este mai mare, cu atât crește riscul de cancer. În general, un polip mic se poate transforma în cancer într-un interval de 5-10 ani.

Acesta este un caz simplificat pentru a sublinia importanța investigării anemiei la pacientul vârstnic.
Prima manifestare a unui cancer în sfera digestivă poate fi o banală anemie ușoară sau moderată, datorită unor sângerări mici, repetate, exteriorizate prin scaun, numite sângerări oculte. Nu întotdeauna vom avea sângerări majore de tipul hematemezei și melenei, ce atrag atenția prin gravitatea lor.
Pacienții care au ca motiv de prezentare anemia, tind să aibă forme mai avansate de cancer colo-rectal, spun studiile. De aceea, ghidurile recomandă trimiterea pacienților cu anemie prin deficit de fier către gastroenterolog în vederea excluderii unei posibile surse de sângerare gastrointestinală. Ghidul de screening pentru pacientul suspect de cancer (NICE, 2005) recomandă investigarea gastrointestinală a pacienților cu anemie feriprivă neexplicată la bărbații cu hemoglobină sub 10 g/dl și la femeile postmenopauză cu hemoglobină sub 10 g/dl, pe când ghidul Societății Britanice de Gastroenterologie sugerează investigarea deficienței de fier la bărbații și femeile postmenopauză cu vârsta peste 50 de ani la valori inferioare limitei normalului specific laboratorului respectiv, fără a impune o valoare a hemoglobinei ce urgentează investigațiile. În orice caz, indicele de suspiciune a cancerului trebuie să rămână înalt, chiar dacă în unele cazuri se va infirma neoplazia, trebuie să investigăm sursa oricărei anemii.