Am suferit un infarct miocardic, dar coronarografia este normală. Ce fac mai departe?

Infarctului miocardic cu artere coronare neobstruate (permeabile) este un grup heterogen care cuprinde diverse cauze – atât coronariene, cât și non-coronariene, cardiace și non-cardiace.
Această patologie este mai frecventă la persoanele tinere, de sex feminin, ce nu suferă de diabet zaharat, hipertensiune arterială sau dislipidemie.
În ultimii ani s-a încercat o definire cât mai corectă a infarctului miocardic cu artere coronare permeabile și în 2020 s-au enunțat 3 criterii de diagnostic ce cuprind:
1. prezența infarctului miocardic acut (după a patra definiție universală a infarctului miocardic):
creștere sau scădere în dinamica a troponinei , cu cel puțin o valoare peste limită de referință a laboratorului si cel puțin una din următoarele:
– simptome de ischemie miocardică (angină pectorală sau echivalențe ale acesteia);
– modificări electrocardiografice specifice infarctului;
– imagini ecocardiografice ce identifică modificări de cinetică segmentară noi;
2.  Artere coronare permeabile la angiografie – lipsa unor stenoze semnificative în oricare vas epicardic major.
3. Fară alt diagnostic ce să justifice prezentarea clinică (adică să se excludă boli precum sepsisul, embolia pulmonară, miocardita).

Injurie miocardică (și consecutiv creșterea markerilor de necroză miocardică: troponină, CK-MB) pot produce și crizele hipertensive, aritmiile cu frecvențe înalte, anemia severă, contuzia cardiacă, sepsisul, prin crearea unui dezechilibru între cererea și ofertă de oxigen a miocardului.

Coronarografia poate fi completată de tehnici de imagistică intracoronariană de tipul OCT sau IVUS pot detecta eroziunile sau ruptura plăcilor de aterom, prezența trombilor sau disecția vaselor epicardice.

În general, după excluderea prin angiografie a bolii coronariene obstructive, la un pacient care
se prezintă cu infarct miocardic acut, trebuiesc efectuate teste diagnostice suplimentare.

În ajutorul clinicianului vine în acest caz RMN-ul cardiac, care poate tranșa diagnosticul în 87% din cazuri. Rezonanța magnetică nucleară este o tehnică imagistică utilă datorită caracterizării tisulare non-invazive, ce permite identificarea tulburărilor de cinetică ale pereților, prezenţa edemului, cicatricilor sau fibrozei miocardice la nivel parietal.

Efectuarea unui RMN în primele două săptămâni după debutul simptomelor ar trebui luată în considerare pentru a creşte acurateţea diagnostică a testului în identificarea cauzelor etiologice. Aceasta investigație imagistică poate diferenția infarctul miocardic de miocardită sau de sindromul Takotsubo. Aspectul de captare tardivă a gadoliniumului cu predilecție sub-endocardic este sugestiv pentru ischemie, în timp ce localizarea sub-epicardica poate indica miocardită sau cardiomiopatie. Specific pentru sindromul Takotsubo este edemul prezent la RMN asociat cu tulburări de cinetică segmentară specifice (balonizare apicală).

În cazul în care se suspectează vasospasm coronarian, injectarea intracoronariana de acetilcolină sau ergonovina în cadrul coronarografiei ce poate provoca o contracție bruscă, temporară, cu localizare în teritoriul injectat. Acest spasm poate încetini sau opri fluxul sanguin prin artera respectivă, având echivalent simptomatic angina pectorală. Spasmul prelungit poate provoca chiar infarct miocardic.

În ciuda tuturor investigațiilor cauza infarctului miocardic cu artere coronare permeabile rămâne nedeterminată în aproape un sfert din cazuri, de aceea tratamentul trebuie să se adreseze cauzei cele mai probabile suspicionate de către clinician și a controlului factorilor de risc cardiovascular.